Direito do ConsumidorPlano de saúde · Dano moralRepetitivo · Tema 1.365Novo

Recusa indevida do plano de saúde não gera dano moral automático: é preciso mostrar algo além do aborrecimento

STJ · Segunda Seção · REsp 2.197.574-SP, REsp 2.165.670-SP · Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva · por maioria · julgado em 11/03/2026 · Informativo STJ 881, de 17/03/2026

A tese em uma frase

A recusa indevida de cobertura pela operadora, sozinha, não gera dano moral in re ipsa. O dano moral depende de outros elementos que mostrem abalo da vítima acima do mero aborrecimento, o que pode ocorrer conforme as circunstâncias do caso.

“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”Destaque (texto oficial), Tema 1.365 dos recursos repetitivos. Fonte: Informativo STJ nº 881/2026.

Em 30 segundos

  • Segunda Seção do STJ, por maioria, em recurso repetitivo.
  • Recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).
  • É preciso haver outros elementos que demonstrem abalo superior ao mero dissabor.
  • Pesam: motivo da recusa, tipo de tratamento, riscos ao paciente e consequências físicas e psicológicas.
  • No caso concreto, o dano moral foi reconhecido: interrupção abrupta do tratamento de menor com TEA, seguida de omissão da operadora.

Na prática: um caso para fixar

Beatriz tem plano de saúde da operadora fictícia Serra Alta Saúde S.A. Ela pediu cobertura para sessões de fisioterapia após uma cirurgia simples no joelho. A operadora negou, alegando que uma cláusula do contrato excluía aquele tipo de sessão. Beatriz entrou com ação e o juiz entendeu que a recusa foi indevida, determinando o custeio. As sessões começaram poucos dias depois, sem prejuízo para a recuperação.

Em outro processo, o filho de Rafael, uma criança com Transtorno do Espectro Autista, fazia terapia multidisciplinar coberta pela mesma operadora. Sem aviso, a operadora interrompeu a cobertura e nada fez para garantir a continuidade do tratamento, o que trouxe prejuízo ao desenvolvimento da criança. Os dois autores pedem indenização por dano moral.

Basta a Beatriz demonstrar que a recusa foi indevida para ter direito à indenização por dano moral?

NÃO Pela tese, a recusa indevida não gera dano moral presumido. Beatriz precisaria mostrar outros elementos que comprovassem abalo acima do mero aborrecimento, e o caso narrado não traz isso.

No caso do filho de Rafael, é possível reconhecer o dano moral?

SIM Aqui não há só a recusa: houve interrupção abrupta da cobertura de criança com TEA e omissão em assegurar a continuidade, com prejuízo ao desenvolvimento. Foi esse tipo de circunstância que, no caso concreto do STJ, autorizou reconhecer o dano moral.

Situação fictícia, criada para estudo.

Entenda passo a passo

1. A pergunta era se a recusa indevida, sozinha, gera dano moral presumido

O STJ precisava definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora configura, por si só, dano moral in re ipsa, isto é, presumido, sem necessidade de prova do abalo. O caso de fundo era uma ação de obrigação de fazer com pedido de indenização, pela recusa de custeio de tratamento multidisciplinar de paciente com TEA.

2. Direito à saúde importa, mas não dispensa examinar o caso concreto

O tribunal reconheceu que, num sistema que protege a vida e inclui a saúde entre os direitos sociais, pode parecer dispensável provar a lesão. Ainda assim, concluiu que da simples recusa, sem olhar as circunstâncias e as consequências, não se pode extrair, em toda e qualquer hipótese, grave lesão aos direitos da personalidade.

3. Os motivos da recusa variam e afetam a reprovabilidade

A recusa pode decorrer de dúvida razoável sobre cláusulas do contrato, de mudanças constantes nas normas regulamentares ou até de oscilações da jurisprudência. Esses fatores, conforme o contexto, já atenuam o grau de reprovabilidade da conduta da operadora.

4. Tipo de tratamento, riscos e consequências também pesam

A enorme variedade de tratamentos e de riscos a que o paciente fica exposto influencia diretamente o abalo sofrido. Devem ser ponderados o eventual agravamento da saúde e o maior ou menor impacto psicológico. Essa necessidade de ponderação, caso a caso, impede presumir o dano moral apenas pela recusa injustificada.

5. No caso concreto, as circunstâncias justificaram o dano moral

Prevaleceu o voto da Ministra Nancy Andrighi: o caso não se resumia a uma simples recusa. Houve interrupção abrupta da cobertura devida a menor com TEA, seguida de omissão da operadora em garantir a continuidade do tratamento, com prejuízo ao desenvolvimento. Isso autorizou presumir o abalo da vítima hipervulnerável acima do mero dissabor. Atenção: a tese geral nega a presunção pela recusa isolada; as circunstâncias agravantes é que fizeram a diferença.

Mudou o entendimento?

O texto oficial não fala em superação de entendimento anterior. Ele fixa, em repetitivo e por maioria, que a recusa indevida não basta para presumir o dano moral, e mostra que circunstâncias específicas do caso podem levar ao reconhecimento da indenização.

Como cai em prova

Toque na questão para ver o gabarito comentado.

1) (Certo ou errado) Segundo tese fixada pelo STJ em recurso repetitivo, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde gera dano moral presumido (in re ipsa).

ERRADO. A tese diz o contrário: a recusa, por si só, não gera dano moral presumido; são necessários outros elementos que demonstrem abalo além do mero dissabor.

2) (Certo ou errado) Para o STJ, a recusa indevida de cobertura pode ensejar dano moral quando presentes outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento.

CERTO. A tese não exclui o dano moral; apenas afasta a presunção automática. Com elementos adicionais, a indenização é possível.

3) (Certo ou errado) Ao fixar a tese, o STJ afastou a indenização por dano moral no caso concreto, que envolvia a interrupção da cobertura de tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista.

ERRADO. Pegadinha: no caso concreto prevaleceu o voto que reconheceu o dano moral, porque houve interrupção abrupta e omissão da operadora em assegurar a continuidade do tratamento de criança hipervulnerável.

4) Conforme o STJ, em tema repetitivo sobre recusa indevida de cobertura por plano de saúde e dano moral, assinale a opção correta.
  1. O dano moral é sempre presumido, pois a saúde é direito social e a vida é garantia fundamental.
  2. O dano moral nunca é devido, pois a recusa configura mero inadimplemento contratual.
  3. O dano moral não é presumido pela simples recusa, devendo-se ponderar as circunstâncias do caso, como o motivo da recusa, o tratamento envolvido e as consequências para o paciente.
  4. O dano moral só é devido se a recusa decorrer de cláusula contratual declarada nula em ação coletiva.
  5. O dano moral é presumido sempre que a operadora perde a ação de obrigação de fazer.

Gabarito: C. A C resume a tese e os critérios de ponderação. A A e a E presumem o dano, o que o STJ rejeitou; a B ignora que o dano pode ser reconhecido com elementos adicionais; a D cria requisito inexistente.

Leve para o treino

Se cair na oral

“Candidato, a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa? Em que situações o dano moral pode ser reconhecido? Fundamente com o entendimento do STJ.” Treine a resposta em voz alta, com repergunta e correção.

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Peça prática

Na contestação da operadora em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, a tese sustenta que a recusa, ainda que considerada indevida, não gera dano moral presumido, cabendo ao autor provar abalo além do mero aborrecimento. Do lado do consumidor, a petição inicial deve narrar as circunstâncias concretas (interrupção abrupta, hipervulnerabilidade, prejuízo à saúde) que demonstram o dano.

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Fonte oficial

Informativo STJ nº 881, de 17 de março de 2026 (seção Recursos Repetitivos): “Plano de saúde. Cobertura médico-assistencial. Recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Danos morais. Presunção. Impossibilidade. Tema 1365.”

nota oficial no Informativo de Jurisprudência · acompanhamento do REsp 2.197.574-SP

✓ Dados do processo extraídos da fonte oficial · dupla revisão

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Por Equipe Cravei · como fazemos e revisamos. Fonte: Informativo STJ nº 881 (link oficial acima).

Conteúdo de estudo; não substitui a leitura do julgado. Texto didático preparado pelo Cravei a partir do Informativo oficial do Superior Tribunal de Justiça; não é orientação jurídica. O caso é fictício. O texto entre aspas é o Destaque oficial, citado com a fonte. Viu um erro? Escreva para nextechia.app@gmail.com.